痔瘻

意味

痔瘻は、肛門と周囲の皮膚をつなぐ小さな病理学的で感染したトンネルです。具体的には、肛門瘻は、直腸と肛門直腸を隔てる「くし型線または肛門直腸線」と呼ばれる正確な解剖学的部位に発生する必要があります。肛門、外分泌性肛門腺が収容されています。

理解するために：肛門腺は何ですか？
肛門腺-正確に呼ばれる ヘルマンとデスフォスの腺 彼らの発見者を偲んで-肛門管の壁に沿って位置する小さな解剖学的構造です。それらの管状の腺管は、それらの内容物を肛門陰窩（不思議な円形の方法で肛門領域に配置されているツバメの巣の形をした小さなくぼみ）に分泌します。

痔瘻は、これらの腺の感染の最終結果であり、進行するにつれて、膿瘍に退化します。

• 言い換えれば、痔瘻は、不適切に治療された肛門周囲膿瘍の即時の合併症を表しています。

それらがどのように形成されるか

痔瘻は、未治療の「膿瘍感染症（膿瘍）」の直接的な結果を表していることがわかりました。
瘻孔を発生させるには、感染は陰窩で発生する必要があります。病原体は括約筋装置に侵入して肛門腺の陰窩に到達することができます。
肛門腺が炎症を起こすと（たとえば、糞便からの病原体の通過により）膿嚢が形成され、破裂すると肛門瘻が生じます。
しかし、瘻孔の形成につながるプロセスも異なる可能性があります：特定の状況では、腺の感染を促進するなど、肛門陰窩で糞便の残留物または粘膜分泌物がブロックされます。 「両方とも腺の流出の遮断から、排泄管への糞便物質の侵入によって誘発された。

覚えておいてください...
肛門周囲膿瘍と痔瘻は、同じ病気の2つの進化段階を表しています。膿瘍は実際には感染症の急性合併症であり、痔瘻はその慢性型を構成します。

• 膿瘍のない痔瘻はありません

原因と危険因子

瘻はさまざまな要因によって支持される可能性があり、肛門膿瘍の原因となるのと同じものです。

• 肛門潰瘍
• クローン病、憩室炎、潰瘍性大腸炎などの炎症性腸疾患。クローン病患者の50％が少なくとも1回は痔瘻を経験すると推定されています。
• 免疫システムの障害：HIV患者の30％が痔瘻を発症します
• 直腸がん
• 結核
• 性感染症（クラミジアや梅毒など）
• 腸手術の合併症

男性は女性に比べて痔瘻に敏感であるようです。さらに、医学的統計によれば、この障害は20〜40歳の若年成人男性でより多く発生します。

痔瘻の種類

痔瘻はすべて同じではありません：それらは本質的に構造と場所に基づいて分類されます。
構造に応じて、次のものが含まれます。

1. 直線性瘻：それらは単一の通信チャネルを持っています
2. 分岐瘻：複数の接続チャネルが観察されます
3. 馬蹄形瘻：肛門括約筋を周囲の皮膚に接続し、最初に直腸を通過します

瘻孔の位置に基づいて、歯状線の上にある「高い」瘻と下にある「低い」瘻が区別されます。より具体的には、痔瘻はさまざまな方法で分類することができますが、一般的には公園の分類または米国消化器病学会（AGA）によって提案された分類が参照されます。

1. 複雑な縦方向のチュニックの繊維が交差する皮下束*
2. 深い束*、肛門管の粘膜と内括約筋を囲む括約筋の最も厚い部分

肛門挙筋*は、代わりに薄くて細長い筋肉であり、恥骨直腸筋、恥骨直腸筋、回腸尾骨筋の3つのセクションに分かれています。

1. 表在性瘻：内肛門括約筋と外括約筋複合体の両方の遠位（下）に位置します（図に示すように、内括約筋または外括約筋と交差しません）
2. 括約筋間瘻：内肛門括約筋と外括約筋複合体の間に位置します。肛門周囲の皮膚まで下向きに伸びるか、上向き（盲目）、または直腸に開いている可能性があります
3. 経括約筋瘻：それらは間質腔と外肛門括約筋を通過します。次に、内部括約筋と外部括約筋の両方を通過します
4. 括約筋上瘻：内括約筋を通過し、恥骨直腸筋を越えて外括約筋の周りを上向きに通過し、次に肛門挙筋に向かって下向きに進み、皮膚に到達します。
5. 球外瘻：内肛門括約筋の上から始まり、外皮開口部で終わる経路があります。

徴候と症状

詳細情報：痔瘻の症状

痔瘻を患っている患者の臨床像には、かなり明白な兆候と症状のもつれが含まれています。

病気の初期段階で患者が感染に気づかなかった場合、急性期では症状が見過ごされることはありません。実際、痔瘻は不快な刺激感、かゆみ、肛門の腫れを引き起こします。感染症の際に強調される傾向があり、通常、痔瘻、膿または粘液の最小限ではあるが継続的な排出を伴い、肛門領域を湿らせ、皮膚炎およびかゆみを引き起こします。知覚される痛みは、特定の動きを実行することによって耐えられなくなる可能性があります。一部の患者は、硬い表面に座ったままでいるのに苦労しています。
便に出血や膿が見られることは珍しくありません。非常に多くの場合、肛門口からの漿液性物質または膿の喪失は、排泄とは無関係に発生します（便失禁）。痔瘻に冒された一部の患者では、体温の多かれ少なかれ有意な上昇もあります（発熱/微熱）。

薬理学的または外科的介入がない場合、痔瘻の典型的な症状が悪化する可能性があります。肛門膿瘍によって引き起こされる慢性炎症は、時間の経過とともに、悪性新生物の発症の素因となる可能性があります。
エイズに冒された患者のような重度の免疫不全患者では、痔瘻はフルニエの壊死性筋膜炎に退化する傾向があり、したがって生殖器と鼠径部に向かって広がります。

診断

肛門瘻の疑いを確認するには、肛門科検査が不可欠です。患者から報告された症状を分析した後、医師は身体検査を進めます。これは局所麻酔下でも行うことができます。
痔瘻の確認はかなり簡単ですが、残念ながら痔瘻の経路の正確な識別はかなり複雑です。非常に多くのことは、非常に多くの場合、瘻孔の経路全体が手術中にのみ識別できるということです。
通常、診断は穏やかな肛門内超音波検査で構成されます（可能な限り運河の経路を特定できる特別な回転プローブを使用して実行されます）。ここで、医師は以下を評価します。

• 局所的な発赤と腫れ
• 失血の可能性
• 直腸検査中の膿の漏出
• 手術痕

痔瘻が非常に複雑で分岐している場合、肛門周囲のMRIが必要になることがよくあります。

処理

会陰瘻の治療には、抗生物質、免疫抑制剤、免疫調節剤が含まれます。一般に、これらの薬剤の治療効果は、薬剤の中止時に再発する頻度が高いことを考えると、かなり劣っています。一方、抗TNFαによる全身療法（レミケードを参照）または局所免疫調節療法は、クローン病を複雑にする瘻の迅速かつ安定した治癒を、かなりの割合の患者で誘発するようです。

痔瘻の自発的または薬物誘発性の決定的な退行への希少な傾向は、医師に患者を繊細な手術にかけるように促します。瘻の外科的除去戦略は多数あり、多様です。したがって、瘻の構造と長さに基づいて、どのように行動するかを決定するのは医師の責任です。これらの介入の最終的な目標は、患者の肛門の失禁を損なうことなく、化膿プロセスを永久に根絶することです。

詳細な調査：主な介入の種類

侵襲的介入

1. 瘻孔切開術：通常、単純な瘻孔のある患者のために予約されています。この介入は、小管の文字通りの平坦化にあります。手順は失禁の重大なリスクを負わされていません。
2. 瘻孔切除術：瘻孔全体と周囲の健康な組織の微小部分の切開を含みます。
3. セトン：それは瘻を通して挿入され、その後体の外側の両端で結合される一種の大きな糸（チューブ）です。セトンには2つの潜在的な利点があります：1つは瘻孔トンネルに含まれる物質の継続的な排出です（膿として）、これは外部に逃げ、合併症の発症を防ぎ、その後の外科手術を容易にします。 2番目の利点は、定期的に弾性体を牽引して筋肉組織をゆっくりと解剖する可能性（ELASTODIERESISまたはSLOW SECTION）に関係し、前の病変が治癒するにつれて新しいセグメントを切断します。そうすることで、きれいな切断が回避され、失禁のリスクがあります。
4. 2段階の瘻孔切除術。用語自体が示唆するように、この手術は、肛門括約筋の損傷や便失禁などの合併症のリスクを最小限に抑えるために、2つの異なる時間に実行されます。それは、肛門の筋肉も含む複雑な、括約筋および球上瘻の治療に適応されます。最初のフェーズでは、定期的に牽引力を加えて筋肉組織をゆっくりと解剖するセトンの配置が含まれます（エラストディエレシスまたはスローセクション）。セトンによる治療は数ヶ月続き、明らかに患者にとって満足のいくものではありません。セトンに張力をかけることにより、瘻孔の開口部がますます低くなり、筋肉面のセクション（以前はセトンによって行われていた）が固い瘢痕に変わるとすぐに瘻孔切開術または瘻孔切除術が可能になります。
5. 直腸内フラップ：粘膜、粘膜下組織、場合によっては円形の筋肉チュニックの再建で構成され、瘻孔（瘻孔）の内部開口部に直腸粘膜の十分に血管新生されたフラップ（上にある直腸から採取）を適用することによって得られます。この手順では、失禁の確率は35％です。

便失禁（症例の約10〜30％で発生）などの術後合併症を排除する革新的で低侵襲の治療法。

1. フィブリン接着剤による瘻の閉鎖。手術の治癒率は20〜60％程度です。それは、接着剤が行うのと同じように、それを密封するために、事前に洗浄（創傷清拭）された瘻孔トンネル内への可溶性混合物の注入を伴う。利点は、介入の低侵襲性に関連しており、従来の介入（失禁を含む）に典型的な合併症の多くをキャンセルし、通常の活動へのより迅速な復帰を保証します。しかし、再発のリスクは依然として高く、痔瘻の根治的治癒の成功率は低いです。
2. 薬用プラグで瘻孔を閉鎖し、感染に耐性があり、不活性です（異物からの反応を引き起こしません）。従来の手術よりも侵襲性の低いこれらの治療は、新しい組織の生成を促進する特別な「薬用肛門プラグ」（瘻プラグ）を瘻に挿入することによって実行され、その後、身体によって自然に再吸収されます。この場合も、手術後失禁のリスクを含め、合併症はほとんどありません。治療の成功率は良好ですが（40〜80％）、再発の重要なリスクがあります。
3. LIFT技術（括約筋間瘻管の結紮）：内部瘻孔の安全な閉鎖（直腸内経路ではなく括約筋間空間を介して）および感染した陰窩腺組織の同時除去に基づく革新的な外科的処置（瘻の原因）これは最近の低侵襲、安全、効果的かつ安価な技術であり、成功率が高く、再発のリスクが低い。
4. VAAFT（Video Assisted Anal Fistula Treatment）：高度な診断ツール（手術用瘻孔）を使用して、最初に内側から瘻孔の経路を直接見ることができ、局所的な合併症を強調します。このデバイスを使用すると、視覚に加えて、瘻自体を内側から洗浄および治療するために、モニターの操作段階を段階的に実行します。さらに、操作には、痔瘻内の糞便物質の通過を避けるために重要な、痔瘻経肛門の内部開口部の密閉閉鎖が含まれます。 。この技術は、複雑な肛門周囲瘻の治療に特に適応されます。瘻を内側から治療することにより、括約筋に損傷を与えるリスクが排除されます。したがって、この場合も、術後失禁のリスクが排除されます。
   

ほとんどの場合、患者はデイホスピタルで手術を受けます。つまり、手術の同じ日に帰宅することができますが、より複雑な瘻孔の場合、患者は2日以上入院することができます。

介入後

手術後、わずかな痛みの知覚は完全に正常な状態と見なされなければなりません。失血はまた、ある程度、かなり一般的な術後リスクです。痔瘻の手術後、鎮痛剤を投与することで痛みを抑えることができます。鎮痛剤の投与量は常に医師が決定する必要があります。
さらに、痛みを最小限に抑えるために、患者は介入領域で温かい温水（腰湯）を穏やかに圧迫することができます。避難を容易にするために、医師は下剤または便軟化薬を処方することがあります。
抗生物質（処方箋の対象）を口から摂取する可能性があるため、術後感染症の発症を防ぐことができます。

痔瘻の手術に関連する主なリスクは次のとおりです。

1. 感染症
2. 便失禁
3. 再発性瘻

望ましいアプローチは、ケース番号2を可能な限り回避することです。言い換えると、（可能な場合は）低侵襲技術を採用することで括約筋の尿失禁を保護しようとします。 （より高い）従来の外科技術と比較して再発のリスクしかし、そのようなアプローチはしばしばより高い医療費を伴い、国の現在の社会経済的状況を考慮すれば重要な問題ではありません。

創傷の衛生状態に特に注意を払い、絶対的な休息を尊重することにより、術後のリスクを部分的に防ぐことができます。このようにして、創傷が感染し、痔瘻が再発するのを防ぎます。